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省本級職工生育保險業務經辦管理暫行辦法
發布時間 :2015-03-06 瀏覽次數:428

閩醫險發〔2014〕21號

第一條 為規范省本級生育保險業務經辦管理,維護參保職工的權益,根據《福建省人力資源和社會保障廳關于印發〈省本級工傷、生育保險業務經辦管理職能整合實施方案〉通知》(閩人社文〔2013〕326號)精神,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于生育保險由省社會勞動保險局移交省醫療保險管理中心(以下簡稱省醫保中心)經辦的用人單位(以下簡稱“用人單位”)及其參保職工生育保險事務經辦管理。

第三條 用人單位按移交前既有的單位劃分,指定經辦人員辦理生育保險的各項事務。同時參加省本級職工基本醫療保險和生育保險的參保人員,用人單位應按職工基本基療保險和生育保險兩個險種,分別向省醫保中心進行對應險種事務申報、提交相應材料。用人單位應為同時在省醫保中心參加職工基本醫療保險和生育保險兩個險種的參保人員,申報一致的繳費基數等基本參保信息。

第四條 生育保險跟隨職工基本醫療保險實現屬地參保的用人單位,可向省醫療保險管理中心申請職工基本醫療、生育保險兩個險種統一經辦。

第五條 用人單位生育保險參保人員增減、繳費工資基數調整等參保信息變化的,應在參保信息變化當月向福建省醫療保險管理中心進行申報,申報業務受理期為每月6日至25日,超過本月受理期提交的申報按次月申報處理。新增參保人員生育保險關系自申報成功當月生效。

第六條 用人單位應在確定用工關系30日內為職工申報生育保險參保登記,填報《福建省社會保險參保人員基本情況登記表》(附件1),應提交核定的材料包括:勞動合同、調令或任職通知等人事材料;由職工本人簽字確認的載有代扣代繳明細的工資發放表或加蓋用人單位公章的網銀工資劃撥清單、本人身份證復印件(加蓋單位公章)。延遲申報的,用人單位應按每月應發工資總額補繳從形成用工關系之月至申報成功當月期間的生育保險費。

第七條 用人單位應在中止用人關系當月申報職工生育保險關系中斷,填報《福建省社會保險參保人員基本信息變更申報表》(附件2),應提交核定的材料包括:人員調令、辭職、辭退和解除勞動關系證明(批復材料)等人事材料,判刑等依法被采取強制措施的人員提交司法審判、開除公職或中止勞動關系的證明材料。

第八條 用人單位應在職工退休當月申報生育保險在職轉退休,填報《福建省社會保險參保人員基本信息變更申報表》并加蓋公章。

第九條 生育保險繳費基數應按職工工資總額實時申報。用人單位應在工資變更30日內向省醫保中心申報新的繳費基數。用人單位因故未及時申報的,應進行補繳申報。

用人單位工資申報時應提供工資申報明細表、由本人簽字確認的載有代扣代繳明細的工資發放表或加蓋單位公章的網銀工資劃撥清單、加蓋公章的扣繳個人所得稅報告表;

用人單位辦理繳費工資基數補繳申報時應出具申請補繳的函,并附繳費工資基數補繳明細表。

第十條 用人單位可以通過指定第三方網站進行生育保險事務網上申報。網上業務申報受理期為每月6日至25日,其中6日至20日網上申報的業務,應在五個工作日內提交相關紙質申報及審核材料。21日至25日網上申報的業務,應在每月25日前提交相關紙質申報及審核材料。未按規定時間提交紙質申報及審核材料的,省醫保中心將在網上申報平臺作退件處理。

第十一條 生育保險待遇按以下程序支付:

(一)生育保險、基本醫療保險均在省醫保中心參保的女職工,生育醫療費用實行登記后刷卡結算。

1.參保女職工在確診懷孕后,持以下材料到省醫保中心辦理產前登記手續:生育服務證原件、復印件或單位計劃生育相關證明原件(如為復印件需由單位蓋章確認);社會保障卡原件及復印件;懷孕診斷證明(須標明預產期,并加蓋醫院疾病證明專用章),經核準后,生育保險方可啟動。生育保險運行時間原則上截至預產期后一個月,妊娠中止或住院分娩結算后生育保險醫療待遇終止。

2.辦理產前登記手續后,職工在生育保險定點醫療機構(附件3)進行產前檢查、住院分娩的費用實行直接刷卡結算。辦理產前登記手續之前發生的產前檢查等醫療費用原則上生育保險基金不予支付。

3.因特殊情況必須到異地醫療機構(須為就醫地醫保定點醫療機構)就診的,應先到省醫保中心辦理產前登記手續,同時填寫《福建省省本級生育保險醫療費用申報表》(附件4),經核準后,方可在異地醫療機構進行診療。

(二)生育醫療費用已刷卡結算的參保女職工,需于分娩后12個月內由單位經辦持以下材料至省醫保中心辦理生育津貼申報手續:

1.《福建省醫療保險管理中心生育保險待遇申報受理單》(附件5);

2.出院小結復印件(加蓋醫院章);

3.疾病診斷證明原件(加蓋醫院章);

4.生育服務證復印件;

5.獨生子女證復印件(不符合獨生子女政策的可不提供);

6.配偶身份證復印件;

7.結婚證復印件。

8.職工本人社會保障卡復印件;

4-8項材料需用人單位復核原件,并蓋章確認復印件與原件相符。

(三)以下三類人員即1.經核準在異地醫療機構進行診療的女職工;2.參保男職工未就業配偶;3.生育保險在省醫保中心參保但基本醫療保險參保關系不在省醫保中心的女職工。需于分娩后12個月內由單位經辦持以下材料至省醫保中心辦理生育保險待遇申報手續:

1.本辦法第十一條第(二)點規定的申請生育津貼所需的第1-7項材料;

2.有效醫療收費票據(門診、住院,加蓋醫院收費專用章);

3.醫療費用清單(門診、住院,加蓋醫院收費專用章);

4.住院醫囑單復印件(加蓋醫院病案專用章);

5.門診病歷復印件;

6.職工本人身份證復印件;

7.職工本人省本級社會保障卡復印件或興業銀行儲蓄卡復印件(需將報銷資金打入個人銀行賬戶的參保人員提供);

8.所需的其他材料。

5-8項材料需用人單位復核原件,并蓋章確認復印件與原件相符。

申請男職工未就業配偶的生育保險待遇還需要提供以下材料:

1.參保男職工配偶未就業證明(就業失業登記證或戶籍所在地鄉鎮、街道及以上政府出具的體現妊娠期間未就業的證明材料等);

2.未就業配偶戶口簿復印件。

以上需用人單位復核原件,并蓋章確認復印件與原件相符

(四)參保女職工懷孕且已辦理準生證,因非主觀因素流產的,需于流產后6個月內按照本辦法第十一條第(一)、(二)、(三)條規定,由單位經辦持相關材料至省醫保中心辦理生育醫療費用及生育津貼的申報手續。

第十二條 本辦法自2014年11日起實施。

 

                                                         福建省醫療保險管理中心

                                                             2014411

附表:

1.福建省社會保險參保人員基本情況登記表;

2.福建省社會保險參保人員基本信息變更申報表;

3.福建省省本級生育保險定點醫療機構名單;

4.福建省省本級生育保險生育醫療費用申報表;

5.福建省省本級生育保險待遇申報受理單

 

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